קשיי קשב וריכוז

לאחר שיחות רבות עם ילדים והורים בנושא, סיכמתי כאן את מחשבותיי. הנכם מזמנים לקרוא כאן כבסיס או כהמשך לשיחה עמי. כרגיל, אלו מחשבותיי, לא כולן עמדה רשמית, אם כי אין כאן חדשות או סתירה לידוע לנו הרופאים. ברצוני להודות לד"ר שלומי ענתבי, רופא ילדים שעוסק בקשב וריכוז, על תכנים ורעיונות שלו בנושא מהם שאבתי לדברי אלו.

אנא: פניות ושאלות נא להעביר דרך מכבי אונליין, כרגיל, ולא באתר זה

מי צריך את הקשב הזה בכלל?

הדת והמדע, בתאום נדיר, מתארים את האדם הראשון כיצור בסיסי בתבונתו, שהסתובב עירום בטבע וליקט את מזונו. ואכן, במשך מרבית שנות קיום המין האנושי, האדם נע בקבוצות קטנות, ליקט את מזונו והתמודד עם עולם של אתגרים פיזיים, סכנת רעב וטבע פראי. האדם לא נולד לשבת בכיתה או במשרד, להתמודד עם מטלות מורכבות, מסגרות זמן, ישיבה ממושכת או קריאה. ההתפתחות התרבותית שאנו מכירים מאפיינת חלק קטן ממשך הקיום האנושי. חלק קטן עוד יותר מהקיום האנושי מאופיין בהתפתחות הטכנולוגית שמנתבת את האדם ללימודים, ישיבה, קריאה, כתיבה ויותר מכל- התמודדות עם מטלות מורכבות.

הצורך לשבת ולהתרכז בחומר עיוני, שלא לומר משעמם, הנו אם כן מלאכותי. התפיסה הרווחת היא כי על החברה וההורים לתת לילדים סביבה וכלים שיאפשרו להם למצות יכולת למידה. ניתן לאתגר את הקביעה הזו אבל זו לדעתי המציאות: רובנו מנתבים את ילדינו למסלול שדורש מהם לשבת בכיתה, ללמוד ולהבין, להפיק הישגים יפים, להתקדם לחינוך גבוה ככל הניתן ולהיות מסוגלים להתרכז במטלות מורכבות. מדובר באתגר שעבור רבים אינו קשה במיוחד, אולם יש מי שלמרות פוטנציאל מספק פשוט לא מצליחים להתרכז. ילדים, שלמרות יכולת שכלית מספקת אובייקטיבית ורצון אמתי להצליח, נותנים הישגים חלקיים, לעתים קרובות נכשלים, נתקלים בגערות והדימוי העצמי שלהם הולך נפגע. ילדים ואנשים אלו הם עניין המשך דברי.

קשיי קשב? הפרעת קשב? זו בעיה או הפרעה? אני מעדיף להשתמש במושג 'קשיי קשב'. רפואית אנו משתמשים במושג 'הפרעה' כאשר יש סבל לפרט, ולכן עקרונית שני המושגים נכונים. אלו ש 'לא מצריכים להתרכז', ועונים על מספר קריטריונים שיפורטו בהמשך, מוגדרים כסובלים מהפרעת קשב. הממסד הרפואי רואה בהפרעת הקשב 'בעיה מוחית'. זה לא נועד להעליב אלא מבטא עמדה שקשורה למציאות שלנו שמאופיינת בצורך הולך וגובר בלמידה עיונית מורכבת וממושכת, תכנון וניהול משימות מורכבות.

מי שאין לו עניין מוטיבציה או יכולת עיונית גבוהה יכול להסתדר בחייו בלי לימודים יתרים. ישנן חברות בעולם, גם בעולם המערבי, שבהן אנשים מתקיימים בכבוד בעבודות לא עיונית בלי לשבת הרבה במשרד. הכוונה לסוגים רבים של עבודת כפיים, אמנות כגון מסגרות, עבודה פיזית לסוגיה ועסקים שונים. ישראל מעט שונה, היא יקרה, הישגית, אינה מקיימת חינוך טכנולוגי מספיק ואינה מקיימת חינוך מקצועי כמעט בכלל. מגזר העסקים הקטנים בישראל גוסס. במשפט ניתן לומר שתאורטית אדם בישראל יכול לשאוף להתפרנס ממקצוע לא אקדמי, אולם סביר שאין מי שילמד אותו, אין מי שיחנוך אותו, אין מי שיעזור לו להיבנות כעסק, ועדיף שיעשה את זה מתוך עמדה של השכלה שיש בה אפשרות בחירה.

מי מתקשה בקשב וריכוז ?

ניתן לחלק את הילדים שמתקשים בקשב וריכוז לכמה קבוצות.

- מי שאין להם הפרעת קשב: ילדים שמתחמקים ממטלות מורכבות, לעיתים קרובות מפריעים לסביבתם ומתקשים לקבל מרות, אולם אין להם בעיית קשב. בקבוצה זו יש ילדים עם קשיים דידקטיים, ולדעתי הרבה ילדים שלא אומנו כראוי (שהבעיה שלהם היא חינוכית): בסל שלהם יש מעט מדי חוויות שבונות יכול ריכוז ובראשן קריאה, יותר מדי חוויות הורסות ריכוז ובראשן טלויזיה וחוסר יחסי בסמכות הורית. עיקר הבעיה שלהם היא בקבלת מרות והעדר מוטיבציה. להם מיוחדת הפסקה האחרונה במאמר זה.

- ילדים נורמליים עם קשיי קשב קלים: ילדים שאובייקטיבית מראים חלק ניכר מהקריטריונים להפרעת קשב, אולם אם נותנים להם תנאים טובים ללימוד, משמעת והרגלים, הם יכולים למצות פוטנציאל ולהביא הישגים יפים. אולם קבוצה זו מאופיינת בניצול הולך וגובר של משאבים אינטלקטואליים לצורך המטלות המורכבות, עד לקו מסוים בו מופר האיזון וחלים ירידה בהישגים, התארכות לא סבירה של הזמן הדרוש למטלות והופעת התנהגות מרדנית. הדבר יכול לקרות בכל שלב לאורך הלימודים אולם לרוב לא בכיתות הנמוכות. ילדים אלו צריכים מעקב, התערבות לפני המשבר, או לפחות זיהוי המשבר בתחילתו.

- הפרעת קשב שמצריכה התערבות: מצב שמקיים קשיי קשב ויחד אתם הפרעה ברורה למיצוי הפוטנציאל של הפרט. לרוב הקושי מופיע כבר בכיתות הנמוכות. אלו הילדים שגוערים בהם שוב ושוב, שלא מצליחים להתארגן בבוקר, שיושבים שעות מול השיעורים וחולמים או בועטים ברגליים, שמחזירים חוברות לימוד חצי ריקות, שבמטלותיהם יש ריבוי טעויות קטנות של חוסר תשומת לב. ילדים שנוטים לשכחנות, פיזור דעת, ושדעתם מוסחת כל הזמן. הפרעת קשב היא הרבה יותר מבעיה אקדמית. מדובר בבעיה רחבה, עם מאפיינים רבים, בהם קושי בארגון מטלות, בהתמדה בהן, בזיכרון הפעולה, בלמידה על כל מאפייניה, שכרוכה בקשיים רגשיים חברתיים והתנהגותיים שונים.

- הפרעת קשב כחלק מבעיה מורכבת: הפרעה שמהווה חלק מהפרעה נפשית או שכלית רחבה ועמוקה, כגון הפרעות בטווח האוטיסטי, בעיות נפשיות שונות, הפרעות חרדה, הפרעות התנהגותיות קשות וכיוצא באלו. הטיפול הנדרש כמובן עמוק ומורכב יחסית.

הגדרת הפרעת קשב:

אבחון הפרעות קשב נמצא בסמכות של פסיכיאטר, פסיכולוג, או רופא ילדים/משפחה שהוסמך לכך.

האבחון כמעט תמיד קליני ומבוסס תשאול, ללא צורך במבחנים ממוחשבים.

לאבחון הפרעת קשב נדרשת עמידה בחלק מהקריטריונים הבאים, שנמשכים לפחות שישה חודשים, מפריעים לתפקוד או גורמים למצוקה, ואינם משניים לבעיה התפתחותית או התנהגותית.

להפרעת הקשב יכולים להתלוות היפראקטיביות (תזזיתיות, תנועה, רעשנות) או אימפולסיביות (התפרצות, חוסר סבלנות מול אנשים) אך זה לא מתחייב כלל.

אלו תשעת הקריטריונים להפרעת קשב:

- כשל בתשומת לב מספקת לפרטים במטלות כמו שעורי בית

- קושי לשמור על קשב וריכוז במשימות כגון קריאה ממושכת.

- נראה לא מקשיב או מנותק

- קושי במילוי ומעקב אחר הוראות והתמדה במשימות.

- קשיים בארגון משימות, אי סדר, ניהול זמן גרוע

- נמנע ממשימות הדורשות ריכוז ומאמץ נפשי מתמשך.

- מאבד דברים הנחוצים למטלות

- מוסחות דעת מגירויים חיצוניים.

- שכחנות

את מי לשלוח ליעוץ קשב?

לדעתי כל ילד שמתקשה ולו קצת במימוש הפוטנציאל שלו בשל קוים של הפרעת קשב צריך אבחון שיקבע האם יש לו הפרעת קשב, מה חומרתה, האם מספיק לעקוב והאם צריך טיפול, האם יש בעיות נלוות וכדומה. כאמור האבחון לרוב לא מצריך יותר מקלינאי, ילד והורה. מבחנים ממוחשבים הם לרוב מיותרים, ואם הם יוזמה של ההורים, בית הספר או גורם שאינו מוסמך לאבחן הפרעת קשב- הם עלולים גם להזיק ביצירת רושם מוטעה לגבי הילד.

כיצד מטפלים בהפרעת קשב?

הטיפול בהפרעת קשב לעתים פשוט ולעתים מורכב. לעתים יש לשלב טיפול רגשי והוראה מתקנת. הפרעת קשב אמתית מגיבה לרוב היטב לטיפול תרופתי בריטלין על נגזרותיו.

מה דעתי על ריטלין?

ריטלין הנו חומר שמשפיע על המחשבה. פעילותו היא מעורת וממריצה. הריטלין לא מטשטש ולא מסמם.

דעתי היא חד משמעית לגבי ילד עם הפרעת קשב אמתית. ילד שגוערים בו עשרות פעמים ביום, שנכשל, שמתרחק מהפוטנציאל שלו, שהדימוי העצמי שלו הולך ונשחק - הוא ילד בעינויים. נפשו הולכת ונשברת. חייו הרגשיים, החברתיים והנפשיים בסכנה. ריטלין עשוי להיות ההצלה שלו. על תופעות הלוואי וההתמודדות עימם יש לדון עם המומחה אתו אתם נפגשים, לדעתי במקרה זה הם בטלים.

לא כל ילד שובב צריך ריטלין. יש להבדיל בין ילדים שובבים או ילדים חסרי גבולות שצריכים חינוך, לבין ילדים עם הפרעת קשב שצריכים התערבות כאמור למעלה.

ילדים עם קשיי קשב קלים לרוב לא צריכים טיפול תרופתי, אם הם מקבלים תנאי לימוד מתאימים, אולם כאמור חלקם צפויים להגיע בשלב מתקדם יותר למיצוי יכולות או משבר אקדמי ואז יש להעריך מצבם מחדש ולשקול טיפול.

אימון לקשב

הורים לילדים בגיל הרך צריכים לקחת בחשבון שיום אחד ילדם יצטרך לשבת בכיתה וללמוד חמש שעות ביום, ומולו תעמוד דמות סמכותית שתאמר לו "לא" ולא תאפשר לו לדבר אליה בגסות או לעזוב הכל ולעשות מה שמתחשק לו. הדבר מצריך יכולת, מסוגלות, שכאמור כלל אינה מובנית באופי האנושי אלא צריך ללמוד אותה. להלן כמה דגשים שהם דעתי האישית בלבד:

-סמכות הורית: בינקות מוקדמת האינטראקציה בין ההורה לילד היא של התמסרות הורית מוחלטת. תינוק רך לא מנהל דיאלוג אלא רוצה לאכול ולהתחמם. בהמשך, עם התפתחותו, הילד זקוק לדמות הורה שעונה על צרכים רבים ושונים. אחד הצרכים הנו לדמות מלמדת ומציבה גבולות, מעין מנהיג. ואין הכוונה לפוליטיקאי, אלא לדמות שנותנת הגנה, תכנון וקביעת סדרי עדיפויות. מנהיג יכול להיות חם אבל הוא לא חבר. הוא נותן דוגמה אישית. הוא יכול וצריך להתייעץ אבל חייב לדעת לצוות. הילדים זקוקים לזה, לעתים באופן נואש, שכן הילדים היום נתקלים במקרים רבים מדי בהורות מצטדקת, מתנצלת, כשם שילדים רבים שומעים הרבה מאד את המילים 'אתה רוצה?' ומעט את המילים 'אתה צריך'. חינוך עם גבולות לא חוסם את הילד אלא מאפשר לו לזהות את כללי המסגרת בה הוא נמצא, לפעול בה באופן אידאלי תוך מיצוי יכולותיו, ולהתאים עצמו למציאות חברתית משתנה. ילדים שגדלים חסרי גבולות מתקשים למצוא את עצמם במסגרות.

-ריבוי שימוש במסכים אינו מומלץ. איני יכול לומר שמוכח קשר בין יתר שימוש בהם להפרעת קשב ממש, אבל אני מניח שהם לא תורמים ליכולות קשב או מפתחים את הדמיון. לכן לדעתי יש להימנע מריבוי זמן מסך.

- ספרים מגיל מוקדם הם הכרח. רצויה הקראה יומית משלב מוקדם, למשך שנים, אל תוך בית הספר היסודי. יש לזהות את השלב בו ילד בשל לעזוב את הספרים הקצרים שמסיימים בהקראה רצופה ולהתקדם לספרים שמקריאים על פני תקופה.

- מקל וגזר: ילדים רבים נעתרים ברצון להקראת ספרים, בעוד ילדים אחרים בשלים לכך פחות והם מתנגדים ומנסים לקטוע את ההקראה. לדעתי ההקראה היא ערך עליון, וניתן לנסות לשכנע את הילד להקשיב גם באמצעות התניות שונות (למשל שטלוויזיה או פעילות אחרת תתאפשר רק אם הילד הקשיב יפה).

הפרעת קשב בגיל הגן

לילדים רכים שמורה הזכות להיות שובבים, שכן ביולוגית הם עדיין גורים. ילדים בגיל הגן עשויים להתקשות במסגרת, לא להסתדר בשעת הריכוז או ההקראה, הן בשל חוסר בשלות והן כאמור אם אינם מחונכים לקבל מרות. עם זאת, ילדים עם הפרעת קשב שמצריכה התערבות בגיל בית הספר, מראים לעתים קרובות את אותה הפרעה כבר בגן. על כן, ילדי גן שבאופן חריג סובלים על רקע מה שנראה כהפרעת קשב, מרחיקים עצמם או מורחקים ממטלות עיוניות סבירות כמו הקראת סיפור קצר, לא מצליחים ביצירה ועבודת מלאכה כי אינם מסוגלים לשבת על הכיסא- ראויים להערכה זהירה ולעתים אף לטיפול תרופתי. המפתח להכרעה הוא אבחון מקצועי וזיהוי קריטריון של מצוקה.

סיכום

המין האנושי במקורו התקיים מליקוט מזון, ותוכנן למטלות הישרדות שונות בטבע. הצורך לשבת ולהתרכז במשך שעות הנו תופעה חדשה יחסית לאנושות. ישנם ילדים ואנשים אשר מסוגלים להתרכז בקלות, וכאלו שלא. בקרב הילדים אשר מתקשים במטלות מורכבות והישגיהם בלימודים אינם טובים ניתן לזהות שלוש קבוצות עיקריות: ילדים שסובלים מבעיה דידקטית או מאימון לקוי (בעיה בסמכות ובמוטיבציה), ילדים עם קשיי קשב קלים וילדים עם קשיי קשב מהותיים.

הפרעת קשב הנה מצב שמאופיין במספר קריטריונים שפורטו למעלה, שקשורים בהסחת דעת, חוסר תשומת לב לפרטים, קשיים בביצוע מטלות מורכבות ובאיכותן. הקושי צריך להיות ממושך (לפחות חצי שנה) ולהוות הפרעה לתפקוד. היפראקטיבית (תזזיתיות) או אימפולסיביות (נטייה להתפרצות) אינן הכרחיות. להפרעת קשב יכולות להתלוות שלל בעיות רגשיות ונפשיות אחרות.

לדעתי יש להפנות לאבחון קשב כל ילד שמתקשה במימוש הפוטנציאל שלו בחשד להפרעת קשב. האבחון מצריך קלינאי (פסיכיאטר, נוירולוג או רופא ילדים שהוסמך לכך). מטרת האבחון היא לראות אם מדובר בהפרעת קשב, מה חומרתה, האם נדרש טיפול, האם יש בעיות נלוות וכדומה. מבחנים ממוחשבים הם לרוב מיותרים.

לדעתי ילד עם הפרעת קשב אמתית, זה שגוערים בו שוב ושוב, שנכשל, שלא מממש את הפוטנציאל שלו, שהדימוי העצמי שלו נשחק - הוא ילד בסיכון, עם קיפוח רגשי, חברתי ונפשי וריטלין עשוי להיות ההצלה שלו.

לגבי ילדים עם קשיי קשב קלים האבחון חשוב אף הוא, כדי לחדד את הצורך לתמוך בילד, לתת לו סביבת לימוד אידאלית, הוראה מתקנת, ותשומת לב להחמרה או עליית מדרגה בחומרת ההפרעה ככל שהלימודים והמטלות נעשים מורכבים יותר.

לדעתי על ההורים לקחת חלק פעיל מהגיל הרך בחינוך הילד לערכים כמו כבוד לסמכות ומשמעת. קריאה צריכה להיות ערך עליון בחינוך כבר משלבים ראשונים. ילדים שגדלים עם מעט מדי סמכות הורית, הרבה מסכים ומעט מדי קריאה צפויים להתקשות במסגרות שדורשות ריכוז ומוטיבציה.